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Nutzungsbedingungen „ChargeMyEV“ [DEU]

 

§ 1 Geltungsbereich

(1) Diese Nutzungsbedingungen (Allgemeine Geschäftsbedingungen) gelten in ihrer zum Vertragsschluss gültigen Fassung für Ladeleistungen, die zwischen der Robert Bosch GmbH (nachfolgend „Bosch“ genannt) und dem Nutzer, der Verbraucher im Sinne von § 13 BGB ist, angebahnt und abgewickelt werden. Der Text dieser Nutzungsbedingungen wird durch Bosch gespeichert und dem Nutzer auf Wunsch auch nachträglich elektronisch zur Verfügung gestellt.

(2) Bosch ermöglicht den Fahrern von Elektromobilen mittels Smartphone-App den Zugang zur Ladeinfrastruktur der Partner-Ladepunktbetreiber zur Inanspruchnahme von Ladeleistungen auf Grundlage der vorliegenden Nutzungsbedingungen.

 

§ 2 Definitionen

Account ID

eindeutige Identifikationsnummer des Nutzers, die von Bosch für jeden Fahreraccount generiert wird.

"ChargeMyEV "

App für iOS und Android, mit der Nutzer einen Ladepunktfinden und ansteuern sowie den Ladevorgang starten, stoppen und bezahlen können.

Fahreraccount

von Bosch für den Nutzer geführtes Konto, in dem der Nutzer personenbezogene Daten wie Namen, E-Mail-Adresse oder Passwort hinterlegt.

Ladeleistungen

unter diesem Rahmenvertrag von Bosch zu erbringendeLeistungen.

Ladepunkt

Einrichtung, die zum Aufladen von Elektromobilen geeignet und bestimmt ist und an der zur gleichen Zeit nur ein Elektromobil aufgeladen werden kann.

Nutzer

Verbraucher i.S.v. § 13 BGB und Empfänger der hier beschriebenen Leistungen.

Nutzerdaten

Bestands- und Abrechnungsdaten des Nutzers, welche bei der Nutzung der Ladepunkte anfallen.

Nutzungsbedingungen

vorliegende Bedingungen über die Lieferung und Erbringung von Leistungen im Rahmen dieses Vertrages.

Partner-Ladepunktbetreiber

bilden zusammen das Bosch Stationsnetz, in demLadevorgänge mit der App “ChargeMyEV“ gestartet und gestoppt werden können.

 

§ 3 Vertragsgegenstand

(1) Der Nutzer erhält mit Abschluss der Registrierung über die App „ChargeMyEV“ die Möglichkeit, Ladeleistungen von Bosch an Ladepunkten in Anspruch zu nehmen, die von Bosch freigegeben werden.

(2) Bosch ist berechtigt, die Leistungen durch Dritte (einschließlich verbundener Konzernunternehmen von Bosch) als Unterauftragnehmer zu erbringen.

 

§ 4 Registrierung

(1) Durch Absenden seiner Registrierung macht der Nutzer ein verbindliches Angebot zum Anlegen eines Fahreraccounts. Bosch wird dem Nutzer per E-Mail eine Bestätigung des Erhalts seines Angebots senden. In der Bestätigungs-E-Mail kann der Nutzer auch zum Abschluss seiner Registrierung durch Anklicken eines Links aufgefordert werden. Mit Anklicken des Links ist der Fahreraccount angelegt und der Nutzer hat die Möglichkeit, Ladeleistungen unter den vorliegenden Nutzungsbedingungen zu erwerben.

(2) Mitarbeiter der Bosch-Gruppe laden an von Bosch betriebenen Ladestationen zu Mitarbeitertarifen. Um die Mitarbeitertarife nutzen zu können, müssen sich Mitarbeiter der Bosch-Gruppe mit ihrer Bosch-E-Mail[1]Adresse registrieren.

(3) Der Nutzer erhält über die App Informationen über Standorte von Ladepunkten und – falls bekannt – auchderen Verfügbarkeit. Mithilfe von Google Maps auf Android bzw. Apple Maps auf iOS wird der Nutzer zum gewünschten Ladepunkt navigiert und kann den Start- und Stoppvorgang steuern. Die Bezahlfunktion der App „ChargeMyEV“ funktioniert nur für verfügbare Ladepunkte der Partner-Ladepunktbetreiber. Ladepunkteaußerhalb des Netzwerkes bedürfen eines separaten Vertrages mit dem jeweiligen Ladepunktbetreiber.

(4) Angaben in der App zu Ladepunkten erfolgen ohne Gewähr und sind insbesondere von der Verfügbarkeit und Qualität der Telekommunikationsanbindung der Ladepunkte oder dem Mobiltelefon des Nutzers abhängig.

 

§ 5 Inanspruchnahme von Ladeleistungen

(1) Vor dem Bezug der Ladeleistungen wird der Nutzer in der App „ChargeMyEV“ aufgefordert, eine Kreditkarte zu hinterlegen auszuwählen. Anschließend kann der Nutzer den Ladevorgang starten. Die Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Ladeleistungen an Ladepunkten steht unter dem Vorbehalt 

- freier Kapazitäten der Ladepunkte;

- dass der jeweilige Ladepunkt die von Bosch gewählte Art der Authentifizierung unterstützt;

- der Betriebsfähigkeit der Ladepunkte;

- der Einschränkungen der Verfügbarkeit, die durch den jeweiligen Partner

- Ladepunktbetreiber vorgegeben werden (z.B. zeitliche Beschränkungen oder Koppelung der Nutzbarkeit mit der Inanspruchnahme sonstiger Leistungen durch den Ladepunktbetreiber).

(2) Die Bereitstellung der Ladeleistungen an den Ladepunkten erfolgt im Namen von Bosch. Durch die Inanspruchnahme von Ladeleistungen an Ladepunkten kommt keine Vertragsbeziehung zwischen dem Nutzer und dem Betreiber der Ladepunkte zustande. Die Abrechnung der Ladeleistung erfolgt ausschließlich im Verhältnis zwischen Bosch und Nutzer.

(3) Die Berechtigung zur Nutzung des Stellplatzes kann davon abhängig sein, dass tatsächlich Ladeleistungen in Anspruch genommen werden.

(4) Das Parken an einem Ladepunkt ohne Inanspruchnahme von Ladeleistungen oder nach Abschluss des Ladevorgangs kann nach den Bestimmungen des jeweiligen Partner-Ladepunktbetreibers oder sonstiger vor Ort geltender Parkvorschriften unzulässig oder kostenpflichtig sein.

(5) Das Laden zu Mitarbeitertarifen gilt nur für die Zeit der Zugehörigkeit zur Bosch-Gruppe. Mitarbeiter der Bosch-Gruppe verpflichten sich, nach Verlassen des Unternehmens, ihre E-Mail-Adresse zu aktualisieren. Bosch behält sich vor, Benutzer von Accounts mit Bosch-E-Mail-Adresse in regelmäßigen Abständen zur 
erneuten Aktivierung aufzufordern.

§ 6 Widerrufsrecht

Ist der Kunde Verbraucher, hat er ein Widerrufsrecht für Ladeleistungen. Verbraucher im Sinne von § 13 BGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können.

(1) Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen des Widerrufs ergeben sich aus nachstehender Widerrufsbelehrung.

Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht:

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Robert Bosch GmbH, Robert-Bosch-Platz 1, 70839 Gerlingen-Schillerhöhe www.bosch.de) mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs:

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. 

Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

Ende der Widerrufsbelehrung

(2) Das Widerrufsrecht erlischt bei einem Vertrag zur Erbringung von Dienstleistungen auch dann, wenn der Unternehmer die Dienstleistung vollständig erbracht hat und mit der Ausführung der Dienstleistung erst begonnen hat, nachdem derVerbraucher dazu seine ausdrückliche Zustimmung gegeben hat und gleichzeitig seine Kenntnis davon bestätigt hat, dass er sein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Unternehmer verliert.

 

§ 7 Vergütung 

(1) Die Registrierung ist nicht kostenpflichtig.

(2) Die in Anspruch genommene Ladeleistung wird mittels Kreditkarte bezahlt.

Kreditkarte:
Folgende Kreditkarten werden akzeptiert: Visa, Mastercard, American Express.
Bei Zahlung mit Kreditkarte muss der Nutzer die Kartennummer, die Kartenprüfnummer und das 
Gültigkeitsdatum der Kreditkarte eingeben. Mit Rechnungsstellung wird das Kreditkartenkonto des Nutzers mit dem Rechnungsbetrag belastet. Abhängig von der in Anspruch genommenen Leistung und der anfallenden Vergütung kann es erforderlich sein, dass der Nutzer vor Auslösung seiner Zahlung diese mittels einer Zwei-Faktor-Authentifizierung autorisiert.

(3) Für die Inanspruchnahme von Ladeleistungen zahlt der Nutzer eine Vergütung gemäß den in der App vor dem Ladevorgang angezeigten Preisen. Die Preise können je nach Ladepunkt variieren.

(4) Ladeleistungen werden je nach Art und Standort des Ladepunkts z.B. nach Zeit, nach Leistung, auf Basis einer Pauschale pro Ladevorgang, mit einer Nutzungs- und/oder Startgebühr oder einer Kombination der vorgenannten Varianten abgerechnet. Die konkrete Variante wird entsprechend § 7 (3) angezeigt. 

Bei der Abrechnung von Ladeleistungen nach Zeit gilt folgendes:

a. Berechnungsgrundlage ist die vom Nutzer in Anspruch genommene Ladezeit. Die Ladezeit beginnt mit Einstecken des Ladekabels ins Elektromobil und endet mit dem Ausstecken.

b. Zur Beendigung des Ladevorgangs muss das Ladekabel aus dem Elektromobil entfernt werden. Sofern dies nicht geschieht, wird weiter Ladezeit abgerechnet.

(5) Die Ladeleistung wird nach dem Laden, in der Regel jedoch 48 Stunden nach Ende des Ladevorgangs abgerechnet. Die Abrechnung erfolgt über die hinterlegte Kreditkarte.

(6) Bosch ist berechtigt, Abrechnungsvarianten und die Vergütung für Ladeleistungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft anzupassen.

(7) Bosch versendet Rechnungen an den Nutzer ausschließlich elektronisch, wenn schriftlich nichts anderes vereinbart ist.

(8) Nutzer können sich in der App „ChargeMyEV“ über bestehende Rechnungen und die noch nicht inRechnung gestellten Teilbeträge des laufenden Monats informieren.

 

§ 8 Supportleistungen

Für alle Störungen sowie Fragen (z.B. in Zusammenhang mit der Abrechnung), die im Rahmen der unter diesem Vertrag erbrachten Ladeleistungen aufkommen, stellt Bosch ein Call Center bereit. Alternativ kann sich der Nutzer per E-Mail an Bosch via support@bosch-emobility.com wenden.

 

§ 9 Pflichten und Obliegenheiten des Nutzers

(1) Der Nutzer wird alle zur Abwicklung des Vertrages auf Nutzerseite erforderlichen Mitwirkungshandlungen vornehmen. Er ist insbesondere verpflichtet,

  • die ihm zugeordneten Nutzungs- und Zugangsberechtigungen geheim zu halten, vor dem Zugriff durch 
    Dritte zu schützen und nicht an unberechtigte Nutzer weiterzugeben. Diese Daten sind durch geeignete, 
    wirksame Maßnahmen zu schützen. Der Nutzer wird Bosch unverzüglich unterrichten, wenn der 
    Verdacht besteht, dass die Zugangsdaten und/oder Kennwörter nicht berechtigten Personen bekannt 
    geworden sein könnten;
  • Daten und Informationen vor der Versendung an Bosch auf Viren oder sonstige Schadsoftware zu prüfen und dem Stand der Technik entsprechende Virenschutzprogramme einzusetzen;
  • Bosch Mängel an Ladediensten unmittelbar (spätestens am Folgearbeitstag) nach Kenntnisnahme gemäß § 8 anzuzeigen;
  • seine Daten in der App „ChargeMyEV“ aktuell zu halten;
  • seine RFID-Karten mit besonderer Sorgfalt aufzubewahren und vor unbefugtem Zugriff zu schützen;
  • Bosch die missbräuchliche Verwendung oder eine sonstige nicht autorisierte Nutzung der RFID-Karten, auch wenn nur ein entsprechenden Verdacht besteht, unverzüglich gemäß § 8 anzuzeigen;
  • Bosch den Verlust oder Diebstahl von RFID-Karten unverzüglich gemäß § 8 anzuzeigen;
  • Rechnungen, die Bosch in Zusammenhang mit den Ladeleistungen stellt, stets sorgfältig zu überprüfen und Bosch bzgl. des Zahlungsvorgangs unverzüglich über Beanstandungen und Reklamationen gemäß § 8 zu unterrichten.

(2) Der Nutzer muss die vor Ort geltenden Vorschriften und Hinweise zur Bedienung der Ladepunkte beachten und insbesondere etwaige Betriebs- und Sicherheitshinweise lesen.

(3) Der Nutzer muss die Ladepunkte und das bereitgestellte Zubehör pfleglich behandeln.

(4) Vor der Benutzung des Ladepunkts hat der Nutzer diesen auf äußerliche Unversehrtheit zu überprüfen. Erkennbar beschädigte Ladepunkte dürfen nicht genutzt werden.

(5) Das Elektromobil, das über einen Ladepunkt aufgeladen wird sowie die dazu erforderlichen Hilfsmittel wie Kabel müssen jederzeit allen geltenden gesetzlichen Vorschriften genügen.

 

§ 10 Datensicherheit, Datenschutz

(1) Bosch und Nutzer werden sich gegenseitig unverzüglich über das Vorliegen von Datenschutzverstößen oder Sicherheitsrisiken in Kenntnis setzen.

(2) Bosch wird die ihm vom Nutzer übermittelten personenbezogenen Daten nur in dem Umfang nutzen, der im Datenschutzhinweis beschrieben ist.

(3) Bosch wird die bei der Durchführung der Arbeiten beschäftigten Mitarbeiter vor Aufnahme der Tätigkeit auf die Einhaltung des Datengeheimnisses hinweisen.

(4) Die Verpflichtungen nach Absatz (1) bis (3) bestehen, solange personenbezogene Daten im Einflussbereich von Bosch liegen, auch über das Vertragsende hinaus.

(5) Weitere Informationen zum Datenschutz entnehmen Sie bitte den Datenschutzhinweisen. Link: Datenschutzhinweis der Robert Bosch GmbH „ChargeMyEV“

 

§ 11 Änderung des Leistungsumfangs

Bosch behält sich vor, die Ladeleistungen und diese Nutzungsbedingungen jederzeit mit Wirksamkeit auch innerhalb der bestehenden Vertragsverhältnisse an geänderte technische Bedingungen oder im Hinblick auf Weiterentwicklungen der Anwendung oder des technischen Fortschritts anzupassen, soweit die Änderungen für den Nutzer zumutbar sind. Über derartige Änderungen wird der Nutzer durch Mitteilung in der App und/oder E-Mail hingewiesen. 

Bosch behält sich darüber hinausgehend vor, die Ladeleistungen und diese Nutzungsbedingungen entsprechend der Regelungen dieser Klausel jederzeit mit Wirksamkeit auch innerhalb des bestehenden Nutzungsverhältnisses zu ändern. Über derartige Änderungen wird der Nutzer mit einer angemessenen Frist vor Wirksamkeit der Änderungen, mindestens aber 30 Kalendertage vor dem geplanten Inkrafttreten der jeweiligen Änderung, per E-Mail in Kenntnis gesetzt. In der jeweiligen Änderungsmitteilung wird der Nutzer auf sein jeweilig bestehendes Widerspruchsrecht und auf die Folgen eines Widerspruchs sowie des Unterlassens eines Widerspruchs hingewiesen. Sofern der Nutzer nicht innerhalb von 30 Kalendertagen ab Zugang der E[1]Mail mit der Änderungsmitteilung widerspricht, gelten die Änderungen ab Fristablauf als wirksam vereinbart.

 

§ 12 Laufzeit, Kündigung

(1) Die Registrierung gilt für einen unbestimmten Zeitraum und kann von Bosch sowie dem Nutzer jederzeit ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden.

(2) Das Recht von Bosch und Nutzer zur Kündigung aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist bleibt unberührt.

(3) Mit Beendigung der Registrierung endet die Möglichkeit des Kunden zur Inanspruchnahme von Ladeleistungen gemäß den vorliegenden Nutzungsbestimmungen.

(4) Kündigungen können in Textform erklärt werden (z.B. via E-Mail an support@bosch-emobility.com).

 

§ 13 Haftung

(1) Bosch übernimmt keine Haftung für die Verfügbarkeit und Funktionsfähigkeit der Ladepunkte.

(2) Bosch haftet auf Schadensersatz und Ersatz der vergeblichen Aufwendungen im Sinne des § 284 BGB (nachfolgend „Schadensersatz“) wegen Verletzung vertraglicher oder außervertraglicher Pflichten nur

  • bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit;
  • bei fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit;
  • wegen arglistigem Verschweigen eines Mangels oder der Übernahme einer Beschaffenheits- oder Haltbarkeitsgarantie;
  • bei fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung wesentlicher Vertragspflichten, d. h. von Pflichten, welche die Durchführung des Vertrages erst ermöglichen und auf deren Einhaltung der Nutzer regelmäßig vertrauen darf oder
  • aufgrund zwingender Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz.

(3) Der Schadenersatz für die Verletzung wesentlicher Vertragspflichten ist jedoch auf den vertragstypischen, 
vorhersehbaren Schaden begrenzt, soweit nicht Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit vorliegt oder wegen der 
Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit oder der Übernahme einer Beschaffenheits- oder 
Haltbarkeitsgarantie gehaftet wird.

(4) Eine weitergehende Haftung auf Schadensersatz, als in diesem § 13 Haftung vorgesehen, ist – ohne 
Rücksicht auf die Rechtsnatur des geltend gemachten Anspruchs – ausgeschlossen. Dies gilt insbesondere 
für Schadensersatzansprüche aus Verschulden bei Vertragsschluss, wegen sonstiger Pflichtverletzungen 
oder wegen deliktischer Ansprüche auf Ersatz von Sachschäden gemäß § 823 BGB.

(5) Soweit die Schadensersatzhaftung Bosch gegenüber ausgeschlossen ist, gilt dies auch im Hinblick auf die 
persönliche Schadensersatzhaftung der Mitarbeiter, Vertreter und Erfüllungsgehilfen von Bosch.

(6) Eine Änderung der Beweislast zum Nachteil des Nutzers ist mit den vorstehenden Regelungen nicht 
verbunden.

(7) Die Bestimmungen dieses Absatzes gelten für den Verbraucher nicht, soweit sie gemäß des Rechts des 
Staates, in dem der Verbaucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, ungünstiger oder ungültig sind.

 

§ 14 Identität des Anbieters

(1) Anbieter ist die

Robert Bosch GmbH 
Robert-Bosch-Platz 1
70839 Gerlingen-Schillerhöhe
www.bosch.de

Telefon: +49 711 400 40990
E-Mail: kontakt@bosch.de

(2) Beanstandungen können unter der vorgenannten Adresse geltend gemacht werden.

 

§ 15 Hinweise zur Streitbeilegung

Soweit zwingendes Recht nichts anderes vorschreibt, nimmt Bosch nicht an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teil.

 

§ 16 Schlussbestimmungen

(1) Sollte eine Bestimmung dieser Bedingungen und der getroffenen weiteren Vereinbarungen unwirksam sein oder werden, so wird dadurch die Gültigkeit der Bedingungen im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner sind verpflichtet, sich darum zu bemühen, die unwirksame Bestimmung durch eine ihr im wirtschaftlichen Erfolg möglichst gleichkommende Regelung zu ersetzen.

(2) Gerichtsstand ist Stuttgart (für amtsgerichtliche Verfahren das Amtsgericht in 70190 Stuttgart) oder nach Wahl Boschs der Sitz der Betriebsstätte, die den Auftrag ausführt, wenn der Nutzer,

- Kaufmann ist oder

- keinen allgemeinen inländischen Gerichtsstand hat oder

- nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort aus dem Inland verlegt oder 
sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist.

Bosch ist auch berechtigt, ein Gericht, welches für den Sitz oder eine Niederlassung des Nutzers zuständig ist, anzurufen.

(3) Für diese Nutzungsbedingungen sowie die gesamten Rechtsbeziehungen zwischen dem Nutzer und Bosch in Bezug auf die Nutzung der Anwendung gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss des deutschen internationalen Privatrechts und des UN-Kaufrechts. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur, soweit hierdurch der durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates des gewöhnlichen Aufenthaltes des Verbrauchers gewährte Schutz nicht entzogen wird (Günstigkeitsprinzip).

 

 

Muster-Widerrufsformular

 

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An 


Robert Bosch GmbH 


Robert-Bosch-Platz 1


70839 Gerlingen-Schillerhöhe


www.bosch.de

- Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 

- Bestellt am (*)/erhalten am (*)

 

- Name des/der Verbraucher(s)

 

- Anschrift des/der Verbraucher(s)

 

- Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

- Datum

 

__________

(*) Unzutreffendes streichen.